慢性病及其并发症的负担2018年12月14日，托尼·霍尔伯特类别：临床观察，为雇主，为会员大约十分之六的美国人患有一种或多种慢性疾病，包括高血压、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和充血性心力衰竭。慢性病及其并发症是直接医疗支出的主要原因，也是员工缺勤和生产力下降等间接成本的主要原因。1以糖尿病为例，2017年美国的成本为3270亿美元，直接医疗成本为2370亿美元，生产力下降900亿美元在过去五年中增长了26%慢性病 在过去的二三十年里，美国和世界范围内慢性病的负担急剧增加，现在这种负担非常重大，以至于疾病控制和预防中心3和世界卫生组织4都认为预防慢性病和预防慢性病并发症是改善国家和全球卫生。虽然慢性病的预防是一个涉及人口、生活方式和饮食变化的多因素问题，但慢性病并发症的预防显然属于医疗保健范畴。然而，我们的医疗体系是为治疗急性和偶发性疾病而建立的。Harvard T.H.Chan公共卫生学院全球卫生系统集群主任Rifat Atun博士向《纽约时报》评论说，"疾病模式的转变非常迅速，但卫生系统的转变还没有。" 并发症是很重要的-他们可以导致更多的发病率和更多的费用比治疗潜在的慢性疾病。回到我们的糖尿病案例，在美国2370亿美元的直接医疗支出中，30%用于住院治疗，30%用于治疗糖尿病并发症的药物，而只有15%用于治疗糖尿病的药物和血糖仪和血糖试纸等用品，13%的费用用于医生办公室就诊。2因此，60%的糖尿病治疗费用是由于潜在的可避免的并发症和住院治疗。而且这些量甚至不包括生活在并发症（如肾衰竭、截肢、失明、疼痛性神经病变或可避免的住院治疗造成的时间损失）对个人的影响。 解决问题为什么我们在预防慢性病并发症方面做得不好？可悲的讽刺是，我们知道有许多干预措施可以避免并发症，但我们没有实施。一些例子： 在2006-2007年，只有45.7%的冠心病患者在就诊时留下了书面的建议、指示或处方，服用阿司匹林或其他抗血小板药物，这是一种经证明可以预防心脏病发作的干预措施在2005-2008年期间，只有63.2%的高血压患者在服用这些药物，只有43.7%的患者的高血压得到了最佳控制，以防止并发症的发生2008年，只有33.4%的哮喘患者获得了一份书面管理计划，其中说明了如何监测和治疗哮喘恶化，以避免可预防的急诊室就诊和住院治疗2009年，只有77.1%的患者在心脏病发作后接受了结构性心脏康复治疗在2005-2008年，只有52.3%的冠心病患者和33.4%的既往中风患者的低密度脂蛋白胆固醇水平被治疗到降低并发症的最佳水平。102007年，因心力衰竭加重住院的频率惊人，从65-74岁的每1000人中有10人到85岁以上的每1000人中有38.7人。11尽管心力衰竭的入院率经常显著降低，但12个心力衰竭病例管理方案尚未普及。 这些缺点并没有在医疗系统或保险公司身上消失，他们一直在创建质量评级和激励制度，试图在慢性病护理上大显身手。不幸的是，这些传统的衡量护理质量的方法遇到了令人担忧的障碍。一些措施最终不公平地惩罚了照顾高风险病人的医生13（这是"风险调整"的失败，我们将在后面详细介绍）。另一些则在具体衡量的方面取得了进步，但随着时间和资源被重新用于满足所测量的项目，其他地方的质量也降低了。14 事实上，测量特定的个体干预措施结果是我们真正关心的，即减少并发症的"替代标记物"。我们预计，按照我们所观察的所有干预措施，一名医生的并发症应该少于预期，但这并不能保证。最少或半心半意地实施干预措施可能效果不太好，或者经过测量的干预措施可能会排挤出同样有效甚至更有效的未测量干预措施。当考虑到医生的质量时，最好测量并发症的发生率，这是我们真正关心的结果。然而，风险调整问题困扰着这一问题，我们必须以某种方式解释每个医生所看到的不同人群。 大炮弹的方法Grand Rounds如何找到那些指导患者进行护理以减少慢性病并发症的医生？我们需要一种新的方法。跟踪诸如再入院率这样的原始指标存在风险调整问题，我们不希望不公平地惩罚那些照顾病情较重或存在护理障碍的患者的医生。我们不认为梳理文件寻找具体的干预措施是最好的方法，或者该指标关注的是记录了什么样的护理，而不是提供了什么样的护理。这会导致更多的行政性头痛和医生的倦怠，因为医生们努力用显微镜记录下所有可能被测量的东西（对于护理质量来说，没有比精疲力竭的医生更糟糕的了）。 相反，Grand Rounds关注的是以患者为导向的结果，即对患者和他们所爱的人来说真正重要的事情。我们会问："这个病人是否患有慢性病引起的并发症？"但是为了解决风险调整问题，我们还利用机器学习算法的能力，在一个非常大的数据集中寻找具有相似风险因素和背景的其他患者。机器学习使您能够考虑一组详尽的风险因素，并使用数据来挑选实际影响风险的因素，而不是试图根据临床直觉手动分配风险调整的不精确传统方法。一旦你知道某个病人的预期并发症发生率是多少，你就可以看到医生对类似病人的结果是高于还是低于预期并发症率15，并推断出他们的护理系统在预防这些并发症方面的有效性。 这种策略也考虑到了其他优势。通过观察患者级别的结果，我们可以了解医生指导下的整个护理系统，而不仅仅是他们在记录的账单中的言行。Grand Rounds使用的可概括数据策略（请关注本博客系列文章的第二部分，数据科学家Peyton Rose进一步解释了这一点）还允许我们将患者的护理归属于初级保健医生和适当的专家，以便我们可以使用类似的指标来了解初级保健和专科护理质量。最后，这些慢性病并发症模型是独立的，这一事实使我们能够根据我们对特定成员的了解来调整它们的重要性。如果一个病人来找心脏病专家来治疗他们的充血性心力衰竭，我们可以给那些我们知道有较低的心力衰竭并发症发生率的心脏病专家更多的选择。相比之下，如果糖尿病患者需要帮助寻找初级保健提供者，我们可以优先考虑预测糖尿病特定并发症的模型——最终结果是：患者在需要的特定区域接受特殊护理的医生，一个医生去看一个他们已经很擅长照顾的病人了。在这里阅读更多临床见解博客文章。来源"美国的多种慢性病"，兰德公司，https://www.rand.org/content/dam/rand/pubs/tools/TL200/TL221/rand_TL221.pdf，2017年5月"2017年美国糖尿病的经济成本"，美国糖尿病协会糖尿病护理，年3月"健康人2020"healthypeople.gov网站, https://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives"非传染性疾病及其危险因素"，世界卫生组织，《纽约时报》，《纽约时报》，https://www.nytimes.com/2015/07/17/upshot/lives-grow-longer-and-health-cares-challenges-change.html2015年7月《2020年健康人》引用的全国流动医疗保健调查《健康人2020》引用的国家健康和营养检查调查《健康人2020》引用的全国健康访谈调查ACC行动登记处（现为胸痛MI登记处），引用于《健康人2020》《健康人2020》引用的国家健康和营养检查调查《健康人2020》引用的全国医院出院调查"心力衰竭过渡期护理干预的文献回顾"，《美国管理护理杂志》，https://www.ajmc.com/journals/ajac/2017/2017-vol5-n3/a-literature-review-of-heart-failure-transitional-care-interventions2017年9月"基于价值的支付修正：项目结果和差异影响"，《内科年鉴》，